附件

深圳市水务工程开工备案表

*工程名称
项目编号（如有时填写）
*是否重大项目	□是 □否	*招标合同标段名称
*施工合同价（万元）
招标项目

编号（如有时填写）
*招标平台	□市建设工程交易中心（含分中心） □政府采购中心

□自行采购 □其他采购方式	建设地点
*建设单位
地 址
*法人代表
职务
联系电话
*项目法人成立批准文件
*项目负责人
联系电话
*联系手机
*技术负责人
联系电话
*联系手机
*工作联系人
传真号码
*联系手机
代建单位

（如有时填写）
地 址
项目负责人
联系电话
联系手机
工作联系人
传真号码
联系手机
全过程咨询

（项目管理）单位（如有时填写）
地 址
项目负责人
联系电话
联系手机
工作联系人
传真号码
联系手机
EPC中标单位

（EPC项目需填写）	是否联合体，□是/□否，如是联合体中标，则填写以下联合成员单位信息
牵头单位
项目负责人及电话
勘察单位
项目负责人及电话
设计单位
项目负责人及电话
施工单位
项目负责人及电话
其他成员单位	（可据实自行增加行数）	项目负责人及电话
*质量监督机构
*安全监督机构
*监督期限
工程规模
项目总投资

（概算金额，万元）
实际开工日期	（以开工令确定时间为准）	合同工期（天）
*资金性质	□政府投资

□水务发展专项资金 □部门预算

□社会投资	投资比例
市级财政	区级财政	水务发展专项资金	部门预算	社会投资
%	%	%	%	%
工程概况

（工程规模和主要建设内容）
可行性研究、

初步设计及立项批复文件	项目立项文号： 批复时间：

可研批复文号： 批复时间：

概算批复文号： 批复时间：

初步设计批复文号： 批复时间：
*施工图设计文件审查情况	承诺：已组织有能力的机构完成施工图文件审查。（审查意见见附件）
消防设计审核或备案情况

（如有需要时填写）	承诺：消防设计图纸及技术资料满足施工需要。

建设工程消防设计审核意见书： 批复时间：

建设工程消防验收备案凭证： 备案时间：
征地拆迁

工作完成情况	承诺：施工准备、征地拆迁工作满足主体工程开工需要;

按《深圳市临时用地管理办法》办理临时用地批准手续。
设备材料准备情况	承诺：主要设备和材料已落实来源。
保险情况	承诺：已依法办理工程建设项目（标段）工伤保险参保缴费手续；

已依法办理工程意外伤害保险；

已依法办理安全生产责任保险。
劳务工工资保证金和“两制”落实情况	承诺：1、本工程建设项目已依规缴存了工资支付保证金，保证金采取□银行保函/□保险机构保单保函/□建设单位等第三方担保方式，担保材料已提交 区人力资源行政部门；

2、依规办理劳务工工资支付分账专户；

3、本工程建设所需劳务工全部按规定签订劳动合同（协议）；

4、其他相关情况承诺： （如有需要时填写） 。
质量安全保障措施落实情况	承诺：根据《中华人民共和国建筑法》《关于加强建设工程安全文明施工标准化管理的若干规定》等相关法律法规及规范性文件要求，在符合水务工程开工备案条件的情况下，作出以下承诺（据实勾选），下列材料存放于施工现场备查：

□（一）工程项目建设可行性研究和初步设计（含概算）审批文件；

□（二）项目法人与勘察（测）、设计、监理、施工、检测单位签订的合同（协议）；

□（三）项目法人、勘察（测）、设计、监理、施工、检测等单位质量和安全管理组织机构情况；项目法人成立批准文件，其他参建单位资质等级证书，施工单位安全生产许可证；

□（四）满足主体工程施工需要的施工详图；

□（五）经施工企业技术负责人、项目经理、项目总监签字认可的施工组织设计文件；

□（六）危大工程清单（如有时应提供，施工过程中应视实际情况及时更新）；

□（七）深基坑（高边坡）工程、矿山法地下暗挖工程（如有时）的施工图纸、设计计算书、施工方案、地质勘察报告、专家审查意见（设计方案和施工方案）以及周围建筑的调查资料（如有时应提供，施工过程中应视实际情况及时更新）；

□（八）按工程进度编制的专项施工方案、危险性较大分部分项工程的安全专项施工方案和专家论证审查意见（如有时应提供，施工过程中应视实际情况及时更新）；

□（九）建设工程安全文明施工措施费支付计划；

□（十）建设质量六方责任主体（即：建设、勘察、设计、监理、施工、质量检测单位）法定代表人按规定就本单位在本工程的项目负责人签署的授权书，以及经建设质量六方责任主体法定代表人授权的项目负责人签署的项目质量终身责任承诺书；

□（十一）承诺聘请正规土石方运输单位，备齐土石方运输合同于施工现场备查；

□（十二）地下管线查询结果（由市城建档案馆或地下管线产权单位出具），如施工现场有燃气管道设施等地下管线的，则应有《施工现场燃气管道设施保护协议》等相关协议及安全保护措施；

□（十三）地铁规划控制区域内的建设工程，提交地铁公司出具的同意建设的文件或已征求地铁公司意见的书面材料；

□（十四）其他事项： 。
建筑信息模型(BIM)技术应用落实情况	□承诺：在符合水务工程开工备案条件前提下，按《深圳市人民政府办公厅关于加快推进建筑信息模型(BIM)技术应用的实施意见(试行)》相关要求，在招标文件和合同中约定参建各方的BIM技术应用需求、交付标准和信息安全责任，保证创建的BIM模型信息要素全面完备，模型精细度符合标准要求；在竣工验收和档案归档时，提交与竣工图纸一致的BIM模型；在交付使用时，将BIM模型提交给运维单位。
对拆除水利工程或者爆破工程的备案情况	□承诺：按《建设工程安全生产管理条例》《水利工程建设安全生产管理规定》《水利水电工程施工安全管理导则》相关要求，在拆除工程或者爆破工程施工15日前，将相关资料报送水行政主管部门、流域管理机构或者其委托的安全生产监督机构备案。
施工现场维权信息告示牌设立情况	承诺：按《保障农民工工资支付条例》相关要求，在施工现场醒目位置设立维权信息告示牌明示分包单位等信息。
事故隐患内部报告奖励机制落实情况	承诺：在符合水务工程开工备案条件前提下，按《国务院安全生产委员会关于推动建立完善生产经营单位事故隐患内部报告奖励机制的意见》《广东省水利厅关于推动建立完善水利生产经营单位事故隐患内部报告奖励机制的通知》《深圳市水务局关于转发推动建立完善水务生产经营单位事故隐患内部报告奖励机制的通知》相关要求，组织各参建单位建立并实施事故隐患内部报告奖励机制。
其他应说明

的情况

相关参建单位基本信息
勘

察（测）

单

位	单位名称
地 址
资质等级
资质证书号
法定代表人
联系电话
勘

察

单

位	项目

负责人	*姓名
联系电话
*联系手机
传真号码
执业注册号
技术负责人	*姓名
联系电话
*本项目勘察团队其他成员基本情况

（根据投标文件中明确的本项目勘察团队成员情况填写，如需变更，应按合同等有关规定办理变更手续）
序号	姓名	专业	职称	岗位	证书号

（已实行执业资格制度的岗位，应填写注册证号）
1
2
……
设

计

单

位	单位名称
地 址
资质等级
资质证书号
法定代表人
联系电话
项目

负责人	*姓名
联系电话
*联系手机
传真号码
执业注册号
技术负责人	*姓名
联系电话
*本项目设计团队其他成员基本情况

（根据投标文件中明确的本项目设计团队成员情况填写，如需变更，应按合同等有关规定办理变更手续）
序号	姓名	专业	职称	岗位	证书号

（已实行执业资格制度的岗位，应填写注册证号）
1
2
……
监

理

单

位

单位名称
地 址
资质等级
资质证书号
法定代表人
联系电话
总监	*执业注册号
*姓名
联系电话
*联系手机
传真号码
是否已任职其他项目总监，□是/□否。如已任职其他项目总监，则监理单位应提供该注册监理工程师任职项目总监的全部项目的建设单位出具的同意其任职其他项目总监的书面材料，并随本备案表一并上传至备案系统。
技术负责人	*姓名
联系电话
*现场监理机构人员基本情况

（根据投标文件中明确的本项目监理机构成员情况填写，如需变更，应按合同等有关规定办理变更手续）
序号	姓名	专业	职称	岗位	证书号

（已实行执业资格制度的岗位，应填写注册证号）
1
2
……
施

工

单

位

单位名称
地 址
资质等级
资质证书号
安全生产

许可证号
法定代表人
联系电话
安全生产考核合格证号
企业技术负责人
联系电话
施

工

单

位	项目经理	*姓 名
联系电话
*联系手机
传真号码
*执业注册号
安全生产考核合格证号
*项目技术负责人
联系电话
*项目安全负责人
安全生产考核合格证号
*项目质量负责人
职称证或执业资格证号
*现场施工项目管理机构其他人员基本情况

（根据投标文件中明确的本项目施工项目部管理机构成员情况填写，如需变更，应按合同等有关规定办理变更手续）
序号	姓名	专业	职称	岗位	证书号

（已实行执业资格制度的岗位，应填写注册证号）
1
2
3
……
质量

检测

单位（施工方委托）	单位名称
地 址
资质等级
资质证书号
法定代表人
联系电话
项目

负责人	姓 名
联系电话
联系手机
传真号码
质量

检测

单位（建设方委托）	单位名称
地 址
资质等级
资质证书号
法定代表人
联系电话
项目

负责人	姓 名
联系电话
联系手机
传真号码
第三方安全监测单位	单位名称
地 址
资质等级
资质证书号
法定代表人
联系电话
项目

负责人	姓名
联系电话
联系手机
传真号码
地下管线工程第三方竣工测量单位	单位名称
地 址
资质等级
资质证书号
法定代表人
联系电话
项目

负责人	姓名
联系电话
联系手机
传真号码
建设单位承诺：

1.本工程具备开工条件，我单位已同意其于 年 月 日开工；

2.填写的参建单位项目负责人信息与中标的项目负责人信息一致；

3.本表填写内容真实、准确，现承诺如有任何虚假、不真实、不准确或审查不严引致相关责任，均由我单位承担且本次备案自行失效作废。

4.自工程开工之日起15个工作日内，组织编制保证安全生产的措施方案,并报送有管辖权的水行政主管部门备案。建设过程中安全生产情况发生变化时，及时对保证安全生产的措施进行调整，并报原备案机关。

5.自工程开工之日起60个工作日内，制定法人验收工作计划，报法人验收监督管理机关和竣工验收主持单位备案；自法人验收通过之日起30个工作日内，制作法人验收鉴定书，发送参加验收单位并报送法人验收监督管理机关备案。

6.工程施工单位已编制建筑垃圾处理方案，并已报工程所在地 区水务局备案。

7.根据国家有关规定，本工程项目法人接受质量和安全监督。

法定代表人：

（盖公章）

年 月 日
以下内容由备案部门填写
备案

情况

经办人：

（盖章）

年 月 日
备案号